青岛最新死亡证明是怎么样的？
导语 青岛最新的死亡证明是怎么样的？青岛现在的死亡证明格式是怎么样的？里面有哪些内容？
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居民死亡医学证明（推断）书 | |||||||||
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______省(自治区、直辖市)______市(地区、州、盟)______县(区、旗) 行政区划代码□□□□□□ 编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□ |
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第 一 联 填 写 单 位 存 根 |
死者姓名 |
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性别 |
1男，0未知的性别 2女，9未说明的性别 |
民族 |
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国家或 地区 |
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有效身份 证件类别 |
1身份证,2户口簿,3护照 4军官证,5驾驶证 6港澳通行证,7台湾通行证 9其他法定有效证件 |
证件 号码 |
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年龄 |
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婚姻 状况 |
1未婚,2已婚,3丧偶 4离婚, 9未说明 |
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出生 日期 |
年 月 日 |
文化 程度 |
1研究生,2大学,3大专 4中专,5技校, 6高中 7初中及以下 |
个人 身份 |
11公务员, 13专业技术人员, 17职员 21企业管理者, 24工人, 27农民, 31学生 37现役军人, 51自由职业者, 54个体经营者 70无业人员, 80离退休人员, 90其他 |
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死亡 日期 |
年 月 日 时 分 |
死亡 地点 |
1医疗卫生机构,2来院途中,3家中 4养老服务机构,9其他场所,0不详 |
死亡时是否处于妊娠期 或妊娠终止后42天内 |
1是，2否 | |||||
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生前 工作单位 |
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户籍 地址 |
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常住 地址 |
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可联系的 家属姓名 |
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联系 电话 |
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家属住址 或工作单位 |
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| 致死的主要疾病诊断 | 疾病名称（勿填症状体征） | 发病至死亡大概间隔时间 | ||||||||
| I. (a)直接死亡原因 |
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| (b)引起(a)的疾病或情况 |
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| (c)引起(b)的疾病或情况 |
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| (d)引起(c)的疾病或情况 |
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II.其他疾病诊断（促进死亡，但与 导致死亡无关的其他重要情况） |
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生前主要疾病 最高诊断单位 |
1三级医院, 2二级医院, 3乡镇卫生院/社区卫生服务机构, 4村卫生室, 9其他医疗卫生机构, 0未就诊 |
生前主要疾病 最高诊断依据 |
1尸检,2病理,3手术,4临床+理化 5临床, 6死后推断, 9不详 |
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| 医师签名 |
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医疗卫生 机构盖章 |
填表日期： 年 月 日 | |||||||
| (以下由编码人员填写) 根本死亡原因: | ICD编码： | |||||||||
