青岛新冠病毒疫苗紧急使用受种者信息登记卡样式

导语 城阳区因私出国工作或学习人员可预约接种新冠疫苗,按照知情同意、自愿的原则,填写《新型冠状病毒灭活疫苗接种知情同意书》和《新型冠状病毒疫苗紧急使用受种者信息登记卡》。

新冠病毒疫苗紧急使用受种者信息登记卡
一、个人基本信息
1.姓名: 性别: 身份证号:
2.出生日期: 年 月 日
3.国籍:
4.工作单位: 职业:
5.联系电话:
6.过敏史: (是/否)
7.预防接种异常反应史: (是/否)

二、接种信息
登记内容
第1剂
第2剂
接种日期


疫苗名称


生产企业


疫苗生产批号


疫苗效期


接种医生签名


接种部位


接种途径


接种单位


受种者签名



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